■平成20年1月
【申立内容】
　いつもは１２時前後に看護職員が点眼に来るが、その日は来なかったので自分で済ませた。
　その後、点眼に来た看護職員に自分で済ませた旨伝えた所、看護職員が怒って去ってしまった。
【事実関係】
　申立利用者は難聴（補聴器不使用）で、気にしやすい方である。
　点眼の時間は厳密には決まっておらず、おおよそ１１時５０分頃から１３時頃に行っている。
　申立利用者は１２時３０分頃に介護職員に目薬を持って来るよう依頼し、自分でさした。
　その後、看護職員は１３時頃に点眼を行おうとした。その際、申立利用者が自分でさした旨言うと、看護職員は「あっ、そうですか」と応え、それ以上の会話はなかった。
【評価】
　申立利用者に難聴があるため、コミュニケーションが上手く取れず、職員の発言を聞き間違えた上で悪い方向に解釈してしまった可能性が高い。
　看護職員が１３時頃に点眼を行おうとした事は、特に間違った対応ではないが、申立利用者の認識とずれがあった様子。改めて点眼時刻を申立利用者と調整する必要がある。
【対策】
　看護職員は怒って去った訳ではないが、そのように感じさせてしまった事を謝罪。
　点眼時間については、改めて決めなおす。