■平成21年2月（3月掲載）
【申立内容】
１．送迎は玄関までの筈で、送迎車両の停車は敷地内に頼んでいたのに、運転手によっては路上に停車することがある。
２．停車場所を敷地内にして欲しいと依頼したのに、家族の要望で路上停車に統一したとの返答があった。
３．改めて敷地内に停車して欲しいと依頼したが、一ヵ月後に路上停車で乗降させていた。
【事実関係】
１．
　送迎は原則として、玄関まで行なうこととして広報されている。しかし、この原則は手順書に記載されていない。
　送迎対応をする職員９人のうち２人が、玄関までの送迎だと考えていなかった。
　送迎車両の停車位置は、要望がない限り職員の判断に任せている。
　敷地内に停車という要望が、介護計画書に反映されていない。
２．
　ケアマネージャーから、停車位置を統一して欲しいとの要望を伝えられた。
　路上に停めた方が時間効率が良い。
　時間効率を優先して手順を組んだ。
　職員が、連絡帳に「家族から路上駐車に統一して欲しいと要望があった」という風に書き込みをした。
３．
　該当する日、該当する職員は、路上停車で乗降をさせていた。
　職員に周知するための書類には、停車位置を敷地内にするよう書かれていた。
　運転職員は、上記書類を確認、敷地内に停車するという認識だった。
　添乗職員は、上記書類を確認せず、その前の路上で停車するという認識だった。
　運転職員は、添乗職員が路上で乗降するよう認識していたことから、再び手順が変わったものと考え、路上に停車した。
【原因と思われるもの】
１．
　より良いサービスを提供するという、教育すべき事を明確化できていない。
　依頼があった際、記録と伝達が上手く機能していない。
　送迎車両の停車場所の希望への対応方法がルール化されていない。
２．
　送迎に当たり、利用者の安全や交通への配慮を最優先していない。
　電話や文書でのやり取りで、こちらの伝えたい事と違った受け止められ方をしないような配慮が足りない。
３．
　職員に周知するための書類を、職員が必ず確認するというルールが守られていない。
　思い込みで仕事をしてしまった。
【対応】
１．
　より良いサービスを提供するという意識について、職員へ再教育。
　手順書に、原則玄関まで送迎を行なうことを記載。
　停車位置の希望を確実に聞き取るルールを作る。
２．
　サービス提供時の優先事項等について、職員へ再教育。
　電話や文書のやり取り時に配慮する。
３．
　職員に主知するための書類について、確実に確認するよう指導。
　思い込みではなく、事実に基づき仕事をするよう指導。